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La cesárea. Conozcamos un poco de su historia.

Queridos seguidores,

Para cerrar el 2015 y despedirnos de este año tan intenso, os dejo esta entrada, donde os comento el origen de la cesárea.

La cesárea es la operación quirúrgica más antigua de la historia de la humanidad, aunque sus comienzos sólo fuera practicada sobre cadáver para tratar de extraer al no nacido (nonato) con vida desde el vientre materno.

La primera operación necesaria sobre madre viva, que está bien documentada, data del siglo XVII. La realizó en 1610 Jeremías Trautmann, el niño vivió pero la madre murió por fiebre puerperal a los 25 días.

Si retrocedemos en el tiempo y dependiendo de la cultura, en el Islam (700 a.C) la cesárea estaba prohibida tanto mujer viva como muerta. Según prescripción del Corán, llegándose a considerar que el texto perfecto extraído por el vientre de mujer fallecida era hijo del diablo y no debiera vivir. En cambio en la Roma antigua, es fuente testimonial importante de dato sobre este tipo operación quirúrgica. El segundo rey de Roma, Numa Pompilio (715-672 a.C) dita, al respecto, su famosa Lex Regia, en la que se dictaba, que no podría enterrarse a la mujer muerta embarazada sin haber extraído previamente al hijo con vida a través de corte abdomino-uterino. Posteriormente esta ley fue bien acogida por los cristianos, ya que con ella se podía bautizar al neonato, teniendo así trascendencia médico religiosa, hasta el punto de que el emperador Justiniano la hizo suya.

Alrededor del año 23 al 79 d. C., cuando se escribe la historia natural de Cayo Julio César (100-44 a.C), donde el cronista explica que este personaje habría nacido por intervención de cesárea practicada a su madre la emperatriz Aurelia, hecho difícilmente asumible, ya que en aquella época la práctica de cesárea estaba prohibida en la mujer viva y Aurelia sobrevivió a su hijo algunos años. Posteriores cronistas, no aluden jamás en sus escritos a este hecho, por lo que se piensa y razona que se mantuvo sesgadamente, por un problema puramente etimológico: la palabra Cesárea proviene del verbo latino caedere, que significa cortar o seccionar, por lo que el parto cesáreo es producto de un corte abdomen materno, y no se correlaciona con el nombre de Julio César, al que su madre debió parir por vía vaginal.

Así pues, se nos cae un falso mito por el que atribuíamos a  Julio César el origen de la palabra. Que pena!!!!

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Fuente: Julio Cruz y Hermida. La operación cesárea a través de la historia. Ed Siglo. Madrid: 2002. p.1-45


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Complicaciones de la cesárea II. Como curar la herida quirúrgica.

Una de las entradas más visitadas del blog es la de la cesárea y sus complicaciones. Además es la que más comentarios aporta y a los que cuando puedo respondo.

Las lectoras de este blog no solo proceden de España, sino de casi totalidad de los países del Suramérica y Estados Unidos, lógicamente porque compartimos el mismo idioma en gran parte de ellos.

En esta entrada mi objetivo es responder a una serie de preguntas que se repiten en los comentarios y que por lo general, se debe proceder de la misma forma.

Para las heridas limpias recordemos que debemos curar con Clorhexidina y gasas estériles un par de veces al día y solo en un sentido (de derecha a izquierda o viceversa). Repetiremos esta maniobra un par de veces cada vez con una gasa distinta. Es conveniente incluso presionar en ambos bordes de la herida para observar si drena algún tipo de líquido.

El seroma de la herida, que es un acúmulo de sangre y líquido entre la herida del útero y las capas de la piel, se  podrá observar ya desde los primeros días. Veremos una herida abultada y a tensión, que si presionamos incluso, escucharemos como suena el líquido que queda debajo. Sobre los 8-10 días, al retirar los agrafes (grapas quirúrgicas) o bien la sutura no absorbible, observaremos que la herida se abre y que comienza a drenar un líquido como agua de lavar carne o incluso coágulos.

Hematoma de pared con 2 dehiscencias laterales

Hematoma de pared con 2 dehiscencias laterales

Hematoma de pared abdominal

Hematoma de pared abdominal

¿Cuánto tiempo tarda en curarse un seroma?

Todo va a depender del tamaño. Lo que debemos tener en cuenta es que es una herida abierta y ya no se puede volver a suturar, debido a que han pasado días desde la primera cirugía. Se llama cicatrización por segunda intención cuando va desde dentro hasta la piel. El periodo medio podría estar entre 3 semanas y 1 mes para seromas importantes, aunque es impredecible. Existen algunos comentarios con tiempos muy superiores que pueden replantear nuevas cirugías, debido muchas veces a fístulas de las heridas que complican su cicatrización.

¿Si tengo obesidad se puede alargar mi cicatrización?

El problema de la obesidad es que existe más cantidad de grasa subcutánea y por tanto mayor riesgo de mala cicatrización. Ten en cuenta que si el abdomen está fláccido y cae sobre la herida quirúrgica puede repercutir en su cicatrización. Esa sobrefalda de grasa produce también un mayor riesgo de infección pues la herida no queda expuesta al aire y puede macerarse por el pliegue cutáneo.
Ante una madre obesa  sería conveniente realizar una cura diaria con clorhexidina, higiene escrupulosa, evitar esfuerzos, herida al aire solo cubrir con una compresa de gasa, no utilizar apósitos pues maceran las heridas y una dieta proteica adecuada facilitará la cicatrización.

¿Se pauta antibiótico si existe un seroma?

Si el seroma es importante y/o se acompaña de signos de infección y fiebre se administrará un antibiótico durante al menos 7 días.

¿Porqué en las curas me dejan una gasa dentro?

Es necesario utilizar una gasa mechada para evitar que la herida se cierre en falso y quede un depósito hueco debajo de la piel. Cada día debe retirarse un poco la gasa para que la cicatrización avance. Llegado un día donde la superación de la herida será pequeña y el espacio debajo de la herida se haya reducido que habrá que plantearse dejar de introducir la gasa. Si esto no se hace las curas se pueden eternizar.

Seguirá saliendo líquido por poco que sea mientras se utilice la gasa mechada, debido a que es producido por las capas subdérmicas que están cicatrizando. Esperar a que la herida quede seca es absurdo.

¿Cómo quedan las heridas después?

Tras una dehiscencia, seroma o hematoma de pared, en el que la piel se ha abierto, es difícil pensar que la herida cuando cicatrice quedará alineada capa con capa y sin defectos.

Lo habitual es encontrarnos con heridas en capas diferentes, abultadas o con defectos de cicatrización. Para evitar los queloides (crecimiento anormal de la piel) y cuando la epidermis esté cicatrizada (sin agujero), podemos utilizar un preparado de aceite de rosa mosqueta además de evitar que nos de el sol en la zona.

En esta parte vuelvo a incidir sobre la obesidad, que repercutirá de la misma forma en la herida, como antes he comentado.

El color de la piel, será rojo-vinosa, y totalmente diferente en aspecto a la piel exterior a la herida. (fotos 1, 2)

G. A Seroma 2G. A seroma 1

¿Es normal sentir dolor, pinchazos en la zona?

Las molestias en la herida quirúrgica pueden alargarse incluso hasta 3 meses después. Al principio de la cesárea la zona estará como adormecida, os parecerá que estáis tocando corcho. Esto se debe a que los nervios de la piel han sido seccionados y volverán a unirse en unas semanas.

La molestia puede referirse en un lado más que en el otro, aunque esto ya es más subjetivo.

Agradezco la colaboración de  G. A. por compartir las fotografías 1-3.


Las 5 cosas que debes saber para afrontar una cesárea.

Photo Credit: Nikki McLeod via Compfight cc

Photo Credit: Nikki McLeod via Compfight cc

Cómo ya sabéis la cesárea es una cirugía que puede ser programada o urgente ante la imposibilidad de un parto vaginal.

Cuando son electivas (programadas) por algún motivo que de forma previa al inicio del parto, (bebé de nalgas, gemelares, fractura de pelvis materna, glaucoma de ángulo estrecho, etc..) te indicarán una fecha en la que te harán la intervención.

A partir de este momento, puedes estar más nerviosa debido a que el tener que pasar por quirófano es un proceso que no agrada a nadie. En esta entrada te cuento las 5 cosas que nadie te ha comentado antes.

¿Qué debes esperar?

1.- Frío.

El quirófano es frío, entre 20-21 grados. Además de esto, junto con los nervios, las ayunas de 12 horas y el estar completamente desnuda hará que puedas temblar.  A partir que te sienten para ponerte la anestesia raquídea ya no podrán cubrirte con ninguna manta, debido a que se necesita formar un campo estéril para su administración. Posteriormente te tumbarán y pintarán toda la barriga con un antiséptico (también frío). Después te taparán con tallas verdes estériles para crear la zona estéril para la intervención. Tras la intervención se suele poner una manta especial por la que se administra aire caliente para que te recuperes de tu viaje al Polo Norte.

2.- Notarás tirones.

No debes notar dolor, solo tirones y presiones. Si notaras el bisturí dilo inmediatamente para que comprueben la anestesia, puede que hayan empezado demasiado pronto (es más típico en las cesáreas urgentes).

Separan los músculos tirando el cirujano y el ayudante uno de cada lado, por eso notarás esas sensaciones. A la hora de sacar al bebé, puede que te compriman la barriga para ayudar, por tanto otra molestia más.

3.- No verás al bebé/s enseguida.

Puede que oigas llorar a tu bebé pero nadie te lo enseñará hasta que el Pediatra lo revise. Hay que aspirarle las secreciones, que tendrán por no haber pasado por la pelvis materna. En algunas maternidades ya se está haciendo el piel con piel en las cesáreas, es decir, que te pongan al bebé entre tus pechos nada más nacer, ojalá podamos hacer esto pronto.

4.- Puedes notar una sensación de cansancio y sueño.

A veces se administra un medicamento intravenoso para relajar a la madre y para que su útero esté más blando. El síntoma es que estés algo adormecida.

5.- Molestia/Dolor tras la cirugía

Entre la cirugía y 2-3 horas vas a notar dolor en la herida quirúrgica. Debes solicitar analgésicos y no aguantarte, no seas sufrida y acepta las drogas durante unos día. Notarás que llevas una sonda vesical, para que tu vejiga siempre esté vacía, eso ayudará a que el útero tenga espacio para ir reduciendo su tamaño y sangre menos. Por cierto, la pérdida de sangre en una cesárea es aproximadamente de 1 litro, por tanto no es conveniente llegar con mucha anemia a la intervención.

También llevarás un apósito apretado en la zona de la herida. Si tienes mucho dolor que no cede tras los analgésicos deberán levantarlo para comprobar que no existe ninguna complicación.

 

Prepárate para afrontar este acontecimiento cargado de sentimientos, por fin va a nacer tu esperado bebé. La recuperación de la madre es mayor a la que tiene cualquier paciente tras un cirugía; mientras a una persona no embarazada le quitan la vesícula a ti te abren la barriga pero tienes el premio de tú bebé.

Se fuerte psicológicamente, el quirófano impresiona. Todo el mundo está concentrado en su trabajo y la prioridad 1 es tú bebé, por primera vez en todo el embarazo eres la número 2. Tras la salida del recién nacido, un equipo se encarga del bebé y otro de ti.

Esta cirugía es de tipo mayor, no la banalicemos. A veces lo frecuente se transforma en lo normal, porque sea una cirugía muy común no está exenta de riesgos y/o complicaciones.

Mucho ánimo.

¿Porqué no se deben curar las heridas con derivados del yodo tras el parto?

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Como ocurrió hace ya algunos años con la Mercromina (R), ahora está pasando con los derivados del yodo (Betadine y similares). Estos últimos se han venido usando con mucha frecuencia para la cura de heridas superficiales y de la piel. Debes saber que no deberíamos utilizarlos sobretodo en niños y embarazadas.

¿Porqué?

La explicación es sencilla, los derivados del yodo tiene una gran cantidad de este mineral. Al curar una herida abierta (como la episiotomía o la cesárea), el yodo se pone en contacto con la sangre, pasa a la circulación general y es captado por el tiroides. Un exceso de yodo en sangre frenará la producción de hormonas tiroideas pudiendo producir alteraciones como hipotiroidismo.

A tener en cuenta

No lo deben usar las madres que dan el pecho en sus curas, debido a que  además de pasar a sangre también pasa a la leche materna y de ahí al bebé.

Alternativa

Se sustituye por Clorhexidina al 2%. Tiene algunas ventajas, no mancha, es un buen antiséptico y fácil de aplicar (spray).

 

IMG_8822.JPG

Clorhexidina 2%

 


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Motivos para realizar una cesárea

EnEspaña,el porcentaje de cesáreas supera la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de 1985, que establece una tasa de cesáreas máxima del 15% de los partos.

Este porcentaje varia entre hospitales y disminuye conforme aumenta el nivel tecnológico (incluyen UCI neonatal, médicos residentes de Obstetricia y un número considerable de partos/año). El estudio dividió a los Hospitales en 4 grupos:

nivel 1 lo formaron los hospitales con menos de 1000 partos anuales, sin UCI neonatal ni médicos residentes; el nivel 2, los hospitales con 1000 a 2400 partos anuales, no docentes y sin UCI; el nivel 3, los hospitales con 1000 a 2400 partos, docentes o con UCI; y el nivel 4 los hospitales con más de 2400 partos, docentes, con o sin UCI. Los hospitales privados se clasificaron en dos niveles: nivel 1, los hospitales con menos de 1200 partos anuales o sin UCI; y nivel 2, los hospitales con al menos 1200 partos o con UCI.

Se realizó un estudio en el años 2010 que incluía hospitales públicos (49,6%) y privados que participaron en los premios HOSPITALES TOP 20.

Los motivos de cesárea se agruparon en 10 grupos:

1. Presentación anómala: distinta a posición cefálica.

2. Alteraciones del crecimiento intrauterino

3. Sufrimiento fetal agudo

4. Rotura prematura de membranas

5. Prematuridad

6. Hemorragia anteparto

7. Distocia y desproporción

8. Alteraciones durante el desarrollo del parto

9. Alteraciones maternas

10. Alteraciones de la cavidad amniótica

CONCLUSIONES:

El porcentaje de cesáreas en mujeres sin cesárea previa es superior en los hospitales privados y en los públicos de menor nivel, y supera las recomendaciones de la OMS.

En las mujeres con cesárea previa, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomienda una tasa de partos vaginales superior al 40% (sin contraindicaciones para el parto vaginal), puesto que la probabilidad de éxito del parto vaginal tras una cesárea oscila entre el 72% y el 76%.

Respecto a las indicaciones de cesárea, las «alteraciones durante el desarrollo del parto» fueron la indicación más frecuente en todos los niveles.

Un hallazgo interesante es el alto porcentaje de «partos mediante cesárea sin indicación» en los hospitales privados, lo que podría sugerir una mayor receptividad ante las demandas de las mujeres sobre la vía del parto. Este resultado me llena de tristeza, pues este acto quirúrgico no indicado puede producir complicaciones maternas que podrían haberse evitado.

Los autores indican que las preferencias de las mujeres e incentivos económicos a los profesionales (no considerados en este estudio), que podrían condicionar las diferencias encontradas entre niveles públicos y entre públicos y privados.

 

Bibliografía

A. Redondo, Sáez M, Oliva P, Soler M, Arias A. Variabilidad en el porcentaje de cesáreas y en los motivos para realizarlas en los hospitales españoles. Gac Sanit. 2013;27(3):258–262

 


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Infecciones de la herida quirúrgica de la cesárea.

Al igual que en cualquier otro tipo de cirugía, la herida abdominal realizada para hacer la cesárea, también puede sufrir una infección.

La incidencia de la infección de la herida quirúrgica tras una cesárea disminuye de forma importante con la utilización de antibiótico profiláctico durante la intervención (cirugía limpia- contaminada). En el caso de la cesárea, el antibiótico se administra por el anestesista o su enfermera, tras la salida del recién nacido (tras el pinzamiento del cordón ya se puede administrar, evitando así el paso de antibiótico al recién nacido).

Entre los factores de riesgo de desarrollar una infección de la herida quirúrgica se encuentran: obesidad, diabetes, tratamiento con corticoides y estados de inmunosupresión, anemia y formación de hematoma.

La infección de la herida quirúrgica no es inmediata, lógicamente. La fiebre por formación de un flemón o absceso de la herida suele aparecer hacia el cuarto día después de la cirugía. Por lo tanto, ante la parición de fiebre puerperal en esos momentos, será necesario explorar la cicatriz en busca de signos inflamatorios (eritema, edema, dolor, aumento de temperatura local).

Tratamiento:

 Antibióticos

 Desbridamiento y drenaje quirúrgico del absceso

Complicaciones de la infección de la herida quirúrgica:

Dehiscencia de la herida: la dehiscencia de la herida afecta a la abertura de la aponeurosis. Suele manifestarse alrededor del quinto día postoperatorio. La mayoría se desarrolla tras la infección uterina y se manifiesta con una supuración serohemática. Se trata de una complicación severa y requiere también tratamiento quirúrgico, con desbridamiento y nuevo cierre.

Fascitis necrosante: se trata de una infección de la herida muy grave y con mortalidad muy alta. Además de complicar la infección de la herida quirúrgica, también puede aparecer en una episiotomía de un parto. Como su propio nombre indica, esta complicación se asocia a necrosis tisular importante. Requiere, además de antibióticos, el desbridamiento quirúrgico amplio con exéresis del tejido necrótico. A veces, la resección de la aponeurosis es tan amplia que requiere el uso de una malla sintética para conseguir el cierre de la pared abdominal.